“打包付费”可破解看病贵

http://news.gd.sina.com.cn 2012年01月20日04:07 南方网

  摘要:医改进行了三年,今年是所谓的“收官之年”,我们可以做一些盘点。看病贵的问题怎么解决?简单地说,要靠走向全民医保,大家都参保。过度医疗问题如何解决?通过医疗付费改革。

南都记者徐文阁摄

  ■嘉宾简历

  顾昕,北京大学政府管理学院教授。北京大学生物学系本科毕业,荷兰莱顿大学博士,美国哈佛大学与加州大学伯克利分校博士后,曾经在新加坡国立大学、澳大利亚国立大学、北京师范大学工作。现从事社会政策、医疗卫生政策、非营利组织的研究和教学工作。2005年入选教育部新世纪优秀人才。2007年,顾昕担任国家医药卫生体制改革北京师范大学方案报告(第七套方案)的主笔。现担任国家人力资源与社会保障部基本医疗保险政策与管理咨询专家。

  医改进行了三年,今年是所谓的“收官之年”,我们可以做一些盘点。看病贵的问题怎么解决?简单地说,要靠走向全民医保,大家都参保。过度医疗问题如何解决?通过医疗付费改革。当然,与看病难有关系的事情还有一些。首先要保证医疗服务的供给多,否则到哪里去买单呢?要增加供给,显然政府要多办医院,当然也要促进多样化。最重要的是公立医院要改革,因为它们现在占主导地位。

  实现保70%需三管齐下

  大家对看病贵有很多的体会。看病贵导致很多收入较低的人不能看病,怎么解决?中国应该怎么搞医改?整体思路是这样的:第一,先走向全民医保,让每个人想办法参加保险,叫做“基本医疗保障体系全覆盖”。第二,政府财政对参保给予补贴。关键是医疗保险做什么?它要为参保者集体购买医疗服务,即团购,这个理念非常重要。参保者花了钱,医疗服务要有竞争,需要公立医院法人化,同时促进多元化办医。这是新医改的整体思路。

  走向全民医疗保险,现在改革的架构是这样的。以社会保险为主,商业保险为辅、医疗救助兜底。社会医疗保险就是基本医疗保障体系,我们现在有《社会保险法》,把这些纳入法律中。

  只覆盖是没有用的,医保要保基本,说白了要支付大部分费用,这叫做“保基本”,温家宝总理也说了什么叫“保基本”?就是医保报销水平在政策的范围内达到70%。什么叫“政策范围内”?就是落在三个目录范围之内,如果你嫌这三个目录的范围少,以后可以多加一些内容。事实上在全国各地,三年来目录都在扩展。目录外是百分之百不能报吗?现在是目录外的百分之百不能报,而比较好的做法是不要看什么目录内外,定一个医保规定的范围和标准,目录外的高于这个标准,可以自付。

  现在的保障水平是什么?温家宝总理说要保证70%,现在职工医保基本达到了,居民医保还差一些,新农合差得更多。因为这与钱有关系,如果要实现保70%怎么办?需要三管齐下:

  第一,提高筹资水平,这有两个途径,包括政府多拨款和居民多缴费。第二是医保基金结余控制。有人说我好不容易把钱交了医保基金,主管部门还弄那么多结余做什么呢?越是在后面花钱越贬值,所以在这一年就把这些钱全部花费掉就可以了。第三最重要,要控制医疗机构的费用。

  钱会不会更多?明年涨了,政府补的钱多了,这当然是好事。控制结余水平,在新医改方案中也已经提出。要控制医疗费用过度增长的幅度,不能让医生给患者做过度医疗。

  过度医疗普遍存在

  为什么说过度医疗在中国普遍存在?因为宏观统计就可以查到。宏观统计有很多专业的报告,都是由专业的协会出具的。中国的抗生素使用率世界第一,平均剖腹产率世界第一,中国人的被输液率高居世界第一,中国人的心脏手术中的支架使用率也是世界第一。

  遇到过度医疗的情况,很多人说要加大行政监察,靠卫生部、卫人委严格查。第一,没有一定的证据。例如病人患同样的一种病,前一位专家认为是这样治疗,而后一位专家却认为应该是另外一种治疗方法,意见不一致。第二,成本高昂。第三点,检查者有什么积极性要查呢?现在的卫生部门是医院的“爸爸”,本来没事却非要查出一些“过度医疗”问题,那是它们有病。第四,万一检查者和被检查者搞一些暗箱操作,也是防不胜防。

  怎么办?启动市场化的购买机制,请问医保机构的人付账是不是想省钱?如果不省钱,总是出现赤字,超出预算外开支,他们也要受到批评。医保机构买单有别的办法,也就是“打包付费”,即“一口价”。我们现在去看病治病,政府对医疗机构讲,你们来把这些病人搞定,我给你钱“打包付费”。“一口价”是什么情况?多元付费取代按项目付费。“打包付费”很简单,超支自理,结余归医院。这个新机制的特点是什么?医疗机构会想办法结余。

  有人会问,如果医院想节省费用、控制费用,医生给病人都用便宜而且效果一般的药呢?万一病没治好,就被医院撵走了,主管部门还会给医疗机构钱吗?不会。主管部门要想办法,而且就这个方法要与医疗机构谈判。

  我们还有其他的机制来促进医保机构的改革。首先,让医保机构也走向竞争;第二,加强医保机构的问责制;第三,媒体、患者以后把精力放在医保机构。“打包付费”也有很多种,总之是要求医保机构把钱花得“妙”一些。

  政府也采纳了我的这些意见,但是改起来问题很多。第一是医保方的问题,不知道怎么改,没有改好。医院方面也改得不好。第一个偏差是“打包付费”的标准,买单的人希望价格越低越好,医保机构尽量把价格压低,而医院就一直在骂医保机构给的钱少。为什么没有一个合理的谈判机制呢?

  “打包付费”没做好。现在做成什么样了呢?我们说超支完全自理,结余完全归己,结果现在很多地方搞的是超支不完全自理,结余不完全归己。总是弄一些百分比,如果超支了就弄一个五五开,或者是三七开,然后付钱。如果结余了,也是按这样的百分比还给它们多少钱。成了这样,医保部门做什么?他们派了很多人查合理的费用是多少。既然合理的费用都能查出来,那还要“打包付费”做什么?

  中国的医药价格都是政府定,与买卖双方没有关系,定的药价很奇怪,有的非常高,有的非常低。而医保还要执行这个价格政策,如果医疗机构不执行,那么政府就不给它们医保的定点资格。好不容易做了“打包付费”,结果还要执行这个政策,这就没办法做了。

  最重要的是给患者治好病。例如患者本来需要住院七天,而只过了五天,患者的病还没有痊愈,就被医院赶走了。这种事情有没有办法治理?很简单,病人没有治好,治病中途被赶走了,如果他在30天内又到另一家医院住院了,那么对不起,政府就不给第一家医院钱了。这样的情况一定可以查出来,可以设计一款软件,参保者都有身份证输入记录,一查即可。世界各国都是这样做,有的规定30天,有的规定是20天。有些国家把它落实到病种,住院时的病要与第一次的病完全不相干,医保部门就付费给医院,反之,就不付钱。病种都有编码,哪些编码与之前的病有关联,这都是买卖双方之前谈判决定的。医院如果胡来,监管者有很多办法来对付。(南方都市报www.nddaily.com SouthernMetropolisDailyMark 南都网)

  又有人说,万一医疗机构垄断,例如一个城市三甲医院只有这一家,不定这家又能怎么办呢?假定这种情况出现,我前面说的办法全不算数了。

  供给不足造成看病难

  公立医院的改革非常重要,它们的收入从哪里来?从近期的数据看,政府给的不到10%,收费中有一半来自医保,另一半是老百姓自付。希望明后年,按照温家宝总理说的,医保可以付大部分,达到70%。

  公立医院的运营受到政府的左右,表现在如下方面:

  在组织上,绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。财务、人事、医疗服务项目价格、药品价格都由政府来定。而这样一来,它们就把多半的医疗服务价格定得很低,药品和耗材价格高。为什么是这样?周其仁教授讲过,价格管制一般是这么弄,行政行为要听领导的,领导同志说不能涨价,不能让老百姓吃亏。那么好吧,旧的东西价格都定了,不敢涨价。什么东西敢涨价?新的东西,没有见过的,所以现在造成医疗服务、望闻问切这些方面定得价格非常低,而这又会造成医疗服务收不抵支。医生想要养活家人就需要银子,那就只能卖药了。

  政府还管着一件事,卖药只能加价15%。医疗收入的结余率、亏损率降下来了,看起来很好,以药补医的问题正在缓解。可是根本不是这样的,这里面有“乾坤大挪移”,医疗服务、药剂科的支出被挪走了。因为政府说了“以药养医”要遏制,怎么做?医疗结余不能过高,所以他们就做出这样的一张表。

  中国的现状是什么?除了公立医院占据主导、以药养医,还有供给不足,所以造成看病难。人少的原因也是医疗服务市场中,公立医院占主导,没有放开多元化。还有编制问题阻碍,所以就很难做。怎么改?重点在公立医院。一种改革方向是“去行政化”,强调“四分开”,政企分开,管办分开,这是最重要的,这是胡锦涛总书记在十七大报告中说的,也写入了新医改方案,是指导思想,而且要多样化探索。

  要落实公立医院法人地位。现在公立医院根本不是独立法人,所有方面都被政府部门管着。法人就是为自己的决策承担独立的民事责任和刑事责任。但是我们刚才说的很多情况都不归公立医院管理,所以他们不承担责任。要怎么落实呢?就是要建立和完善医院法人治理结构。新医改方案明明白白这样写着,但实践中阻力重重。

  什么是“管办分开”?第一层意思也是很多人主张的,这就是让公立医院的主办者和监管者分开。现在的主办者是卫生局、卫生部,而现在“吹哨”的人也是卫生部。这怎么可以呢?“管办分开”等于“去行政化”。

  建立法人治理结构。理事会制度是一个问责制,理事们负责战略管理,聘任院长。如果院长腐败了,那么理事们都要辞职,监事也要走人。可是目前各地搞的理事会、监事会制度非常可笑,找一些局长、副局长兼做理事和监事,一旦发生问题,能让他们辞职吗?其实新医改方案说完善法人治理结构,这是比较好的“去行政化”思路。医院员工应该有人进理事会或者是监事会,绝不能让院长和党委书记胡来。

  财务上也是这样,日常运营可以靠医保给的70%,患者自付30%。医院如果法人化、有自主性,到底给某医生多少年薪,让它自己决定就可以了。日常运营靠医保,资本投入中可以依靠一定的政府补贴。人事制度改革也一样,可以走向合同制,院长成为职业经理人。价格管制,即政府管理价格,最后会出很多事情,一定要改。医师成为自由职业者,我们现在提出多点执业问题,但是这还不够。

  如果走向了法人化,打破了行政的限制,那么医院就可以解放了,社会资本可以进入。医院战略决策自主化,理事会做决策,它们可以深入社区。也可以横向走向集团化,大医院和社区医院走向联盟,或者是并购。

  公立医院改革总体迟缓

  公立医院改革总体迟缓。管办分开也是阻力重重,实际上16个城市中没有一个城市能够不折不扣实现我们说的做法。深圳也是16个试点城市之一,推行也很困难。为什么?

  第一,有“再行政化”思路。卫生部门想把原来分散到各部门的医院,都纳入自己的部门管理。这样做会带来什么后果?现在强调的是收支两条线,就先让下属部门把钱交上来,然后统一分配。可是不光我有质疑,卫生部的同志也有质疑。卫生部副部长黄洁夫也说了,如果用收支两条线统筹公立医院改革,那就是走回头路,是死路一条,他认为应该充分考虑市场化。

  这两年在基层搞了什么?药品零差率收支两条线,与刚才说的基本上是一个意思。现在要不要从基层推广到县医院?这又是需要考虑的方面。基层搞了后果是什么?医生的积极性受挫,其实就是没有积极性了。

  政府要对医疗服务进行全天侯、全环节、全方位的管理,这又是把卫生部当做“观世音”了。最后的结局是,中国大的方面是市场经济,至于搞得好不好就另说。其实现在市场经济搞得有问题,行政市场化遍地横行。在这样的情况下,如果在医疗口单弄一个计划体制是否能搞成?这都是一个问题。

  中国公立医院处在行政性市场化的现状中,这是最糟糕的。要么是纯粹市场化,要么是纯粹行政化,两种都是正经的思路,但是不能混起来做。 □顾昕

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